FISTULAS ARTERIO-VENOSAS CEREBRALES

FISTULAS ARTERIO-VENOSAS CEREBRALES 
Las fístulas arteriovenosas (FAV) son cortocircuitos con comunicación directa entre una o más arterias y una vena de drenaje, sin presencia de un nido intermediario. Existen dos tipos de fístulas arteriovenosas, parenquimatosas o piales (FAVP) y de la duramadre o durales (FAVD)se da a la forma mas simple de Malformación Arterio-venosa consistente en la comunicación directa entre una Arteria y una Vena. Existe cierta confusión para poder describir los diferentes tipos de Fístulas Arterio-Venosas (FAVs) que aparecen a nivel encefálico. 

En general podemos clasificarlas en :

FAVs directas, que suelen ocurrir a nivel carótido-cavernoso debido a un traumatismo grave con rotura de la Arteria Carótida Interna o por rotura de un Aneurisma Intracavernoso.

FAVs durales localizadas a nivel de algún Seno Dural y compuestas por numerosos shunts entre ramos meníngeos de la pared de la duramadre y el Seno venoso, pudiendo incluir también ramos piales. Su etiología es desconocida pero se ha puesto de manifiesto, en ocasiones, una relación causal con trombosis o inflamación de un Seno venoso.

FAVs piales, mas raras, consistentes en la comunicación directa intraparenquimatosa o en el espacio subaracnoideo entre una o varias Arterias que drenan directamente hacia una o mas venas. 

 Las FAVP constituyen aproximadamente el 5% de las malformaciones arteriovenosas . Se distinguen de las FAVD en que su irrigación depende de ramas piales o corticales sin aporte arterial de ramas durales. Se presentan con mayor frecuencia en niños. Su origen puede ser congénito, asociado a telangiectasia hemorrágica hereditaria o adquirido, secundario a traumatismo.

Las FAVP se pueden manifestar con hemorragia, convulsiones, déficit neurológico, fallo cardiaco en neonatos y niños, cefalea, síntomas de hipertensión intracraneal en niños, varices gigantes y macrocefalia n rotura de la Arteria Carótida Interna o por rotura de un Aneurisma Intracavernoso.

     El diagnóstico por imagen seccional de las FVAP se realiza reuniendo los siguientes hallazgos. 1) vasos dilatados a nivel de la superficie cerebral; y 2) dilatación asimétrica de la arteria nutricia pial, ya sea la arteria cerebral anterior (ACA), arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral posterior (ACPntre ramos meníngeos de la pared de la duramadre y el Seno venoso, pudiendo incluir también ramos piales. Su etiología es desconocida pero se ha puesto de manifiesto, en ocasiones, una relación causal con trombosis o inflamación de un Seno venoso.

Ventilación con CPAP nasal.en neonatos.

Gracias al uso de la CPAP nasal se ha logrado un gran avance en las unidades de cuidados intensivos de  neonatal es recomendado antes del uso de la ventilación convencional que seria en ultima instancia la recomendada ya que estudios han demostrado que  el tubo endotraqueal produce daños al neonatos por tal motivo se utiliza La CPAP nasal es una modalidad de ventilación no invasiva que proporciona una presión positiva a la vía aérea facilitando la mecánica respiratoria del paciente; es decir aumenta la ventilación alveolar sin requerir la creación de una vía artificial.

OBJETIVOS:

• Mejorar la calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad ventilatoria.
• Disminuir la fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado.
• Proporcionara descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a  disminuir el riesgo de atelectasias

PENSAMIENTO CRITICO:

   Las indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero debemos de saber que está indicada en los siguientes casos:

• Insuficiencia Respiratoria Aguda:
  • Asma, bronquiolitis, bronconeumonía, laringitis...
  • Edema pulmonar.
  • Insuficiencia respiratoria postextubación.
       
• Insuficiencia Respiratoria Crónica:
  • Enfermedades neuromusculares. 
  • Bronconeumopatías crónicas.  
  • Hipoventilación central.
  • Síndrome  de  apnea obstructiva del sueño.

    Su efecto neumático-vasodilatador al crear una presión positiva en la vía aérea superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiración la expiración se produce por retracción elástica del pulmón y por la fuerza ejercitada por los músculos espiratorios. La presión positiva generada va a contrarrestar la presión negativa correspondiente a la oclusión faringea al inicio de la inspiración. Se va a precisar una presión de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusión y tratar las apneas.

EQUIPO Y MATERIAL

EQUIPO:

   Para el empleo de CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta al paciente a través de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz o boca del paciente mediante una mascarilla sujetada a través de un arnés.  Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar aire a una presión determinada en las dos fases del ciclo respiratorio inspiración y espiración mediante unas tubuladuras y una mascarilla o gafas nasales que ajustan de manera hermética a la nariz del paciente para evitar fugas.   Según el tipo de paciente y sus necesidades va a precisar de toma de oxígeno o no.

   El nivel optimo de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulta en la mejor Sat 02; sin aumento de la CO2, ni caída del pH  ,requiere apoyo de gasometría arterial.  La valoración del paciente con CPAP se basa en disminución de trabajo respiratorio y normalización de frecuencia cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O₂, sin alteraciones hemodinámicas.

   Si estando en CPAP el paciente pediátrico respiratorio continua con empeoramiento clínico respiratorio, hemodinámico, neurológico será intubado y conectado a ventilación mecánica convencional.

MATERIAL:

• Respirador: Encontramos tres tipos distintos:
  • BIPAP o ventilador no invasivo:   Es un generador de presión exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; actúa como un sistema ventilador de doble presión va a permitir suministrar presiones diferentes durante la inspiración y la espiración  genera aire presurizado y mediante un sensor electrónico de flujo controla el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden usar distintas modalidades: modo CPAP, el aparato aporta una presión continua pero el paciente respira espontáneamente; también lo encontramos de modo programado en la que el paciente respira espontáneamente pero el aparato aparte de proporcionarle una presión le  añade una frecuencia programada.  Precisa de un circuito respiratorio específico.
    
    
    Los parámetros iniciales recomendados son:
    • PEEP o EPAP: 2- 4.
    • PICO o IPAP:  6-12.
    • Frecuencia Respiratoria: 10- 20 resp./min.
              
  Se irán modificando los parámetros según tolerancia y estado clínico del paciente. 
  •  Respiradores para CPAP
    
    
  • Respiradores de ventilación mecánica convencionales:  Se pueden usar también para el empleo de CPAP nasal; pudiendo usar varios tipos de modalidades y con monitorización continua de los distintos parámetros respiratorios.  Se usa el mismo circuito respiratorio convencional. 
    
    
     Los parámetros iniciales recomendados son:
    • PEEP o EPAP: 2- 4.
    • PICO o IPAP: 4- 12.
    • Frecuencia Respiratoria: 10- 20.
  • No  hay límites de presión pero no se pueden tolerar límites de presión superiores a 25-30.  La FiO₂ se establecerá según precise.
  • Respiradores portátiles; más en pacientes crónicos, suelen ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que van a continuar con CPAP también en su domicilio.

 :  Distintas según el tipo de respirador empleado:

1. Para BIPAP; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria); no siempre llevan válvula espiratoria por lo que habrá que vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm  Para la expulsión de CO₂ y evitar la inhalación de aire espirado. El aporte de O₂ si precisa se realizará a través de una toma externa unida al circuito inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el respirador portátil realizan toma de aire ambiente.
2. Para respiradores convencionales: los circuitos son con rama espiratoria e inspiratoria.
3. Para respiradores portátiles: con una sola asa (inspiratoria); con una válvula espiratoria se le puede añadir a ella una válvula de PEEP.
4. Mascarillas; Existen varios tipos y tamaños se usará la que mejor se adapte al paciente según su situación., edad, peso, tolerancia.
5. Mascarillas nasales situadas sobre la nariz; distintas tallas según el tamaño del paciente.  Pierde efectividad si el paciente abre la boca, pero tiene menos  espacio muerto y produce menos sensación de claustrofobia.  Permite alimentación por boca, expectoración, comunicación oral y menor riesgo si el niño vomita.  Se usan más en patologías pulmonares crónicas (apneas del sueño.
6. Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca.  Más usado en pacientes disneicos que respiran por boca.  Son más incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos y vómitos. 
7. Almohadillas u olivas nasales; se introducen en los orificios nasales de mejor tolerancia para el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las mascarillas y el niño puede hablar, comer; pero pueden tener mayores fugas; bien porque el niño respire por boca, llore.
8. Casco o “helmet”: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une con la mascarilla a modo de sujeción mediante unas cintas de tela (también para ello existen varios tipos y tamaños).  Debe quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.
9. Humidificadores en cascada o intercambiadores de calor y humedad.Material de almohadillado apósito hidrocoloide.

PROCEDIMIENTO:

1. Valoración general del paciente, ver parámetros respiratorios frecuencia, trabajo respiratorio, aportes de fuentes de oxígeno, Sat O₂.; neurológicos decaimiento, agitación; cardiacos frecuencia cardiaca; presión arterial); todo ello previa monitorización continua del paciente.
2. Situaremos al paciente en posición semifowler; favoreciendo la dinámica respiratoria y le explicaremos la técnica en términos apropiados a su edad considerando tanto al niño como a la familia.
3. Montaje del respirador y preparación de todo el material a utilizar;  escogiendo tamaños adecuados (mascarilla, circuitos, casco, humidificador, fuente de O2).
4. Pondremos protección con apósito en tabique nasal para evitar ulceras por presión debido a la oclusión de la mascarilla.
5. Una vez programado el respirador procederemos a la colocación de la mascarilla y sujeción de esta mediante el arnés; ver que se ajustan correctamente para evitar fugas.
6. Verificar el estado respiratorio del niño; neurológico, cardiaco y ver si mejora su situación clínica con respecto a estado previo.
7. Anotar parámetros empleados en el respirador PEEP; en caso de que se programe: frecuencia respiratoria, FiO₂.  Así como resto de constantes vitales en gráfica.
8. Retirada de la asistencia respiratoria con disminución progresiva de parámetros respiratorios; vigilando dinámica respiratoria, gasometría.